폐색전(Pulmonary embolism)환자 간호2

(2) 분석
폐색전 환자의 우선순위 문제는 다음과 같다.
1. 폐 관류와 허파꽈리 산화의 부조화와 관련된 저산소증
2. 좌심실의 불충분한 순환과 관련된 저혈압
3. 항응고제 또는 섬유소용해 요법과 관련된 출혈 위험성
4. 저산소증과 죽음에 대한 두려움과 관련된 불안

(3) 계획 및 수행

저산소혈증 관리
환자가 갑작스럽게 호흡곤란과 흉통을 호소할 때는 의사에게 즉시 보고한다. 환자를 안심시키고 침상 머리를 상승시킨다. 그 밖의 증상에 관해 지속해서 관찰하고 사정하면서 산소요법과 동맥혈가스분석을 준비한다.

  계획 : 기대 결과 폐색전 환자는 모든 주요 기관에 적절한 조직 관류가 유지될 것으로 기대된다. 다음은 적절한 관류 지표이다.
· 정상 범위의 동맥혈가스분석 결과
· 95% 이상이거나 환자의 기준치 동맥혈 산소포화도
· 인지 손상 없음
· 창백하거나 청색증이 없음

중재 : 폐색전은 비수술적 관리가 가장 일반적이다. 몇몇 경우에는 수술이 필요할 수 있다.

비수술 관리
폐색전의 관리는 가스교환과 폐 관류를 증진하며 뒤따른 혈괴 형성의 위험을 최소화하고 합병증을 예방하는 것이다. 간호 중재 우선순위로 산소요법, 항응고나 섬유소용해 요법, 중재에 대한 환자의 반응 모니터 및 심리·사회적 지지가 있다.
산소요법은 폐색전 환자에게 중요하다. 심한 저산소혈증 환자는 기계적 환기와 동맥혈가스분석을 통한 세심한 관찰이 필요하다. 심하지 않으면 산소는 비강 캐뉼러나 마스크로 공급하고 맥박산소계측기로 산소포화도와 저산소혈증을 모니터한다.
환자의 상태 변화를 지속해서 사정한다. 적어도 1~2시간마다 활력징후, 체온, 심장과 호흡 상태를 확인한다. 호흡곤란의 증가, 부정맥, 경정맥 팽창, 발과 천골의 부종을 상세히 기록한다. 입술, 결막, 구강점막 및 손이나 발톱 바닥의 청색증과 함께 청진시 악설음이 다른 비정상 음에 관하여 사정한다.

항응고요법은 색전이 커지거나 새로운 응고 형성을 예방하기 위해 처방될 수 있다. 심한 출혈과 뇌졸중, 최근의 외상은 이 요법의 금기사항이므로 항응고요법의 위험과 이점을 확인할 필요가 있다.

폐색전이 광범위하거나 혈 역학적으로 불안정하지 않다면 일반적으로 헤파린을 사용하고, 기존의 응고를 분해하기 위하여 섬유소용해제(fibrinolytic drug)를 사용한다. 치료를 시작하기 전에 치료 시작 후 6시간마다, 이후에는 매일 환자의 부분 트롬보플라스틴 시간(partial thromboplastin time;PTT) 또는 활성 부분 트롬보플라스틴 시간(activated partial thromboplastin time)을 확인해야 한다. 치료적 PTT 수치는 정상범위의 1.5~2.5배이다.
Alteplase와 같은 섬유소용 해제는 구체적인 치료 기준에 적합할 때 사용된다. 이 약물 사용의 구체적인 기준은 하나 또는 그 이상의 분절의 혈류가 차단된 광범위 폐색전과 보조요법 없이 혈압 유지가 어려운 혈 역학적 불안정 상태이다.
헤파린과 섬유소용 해제는 주의가 있어야 하는 약물이다. 이 약물은 너무 고농도나 저농도로 주입되거나 잘못된 환자에게 사용되면 손상의 위험성이 높다.
헤파린 요법은 일반적으로 5~10일 동안 지속한다. 대부분의 환자는 헤파린 사용 3일째에 와파린(coumadin, Jantoven, Warfilone)과 같은 경구용 항응고제를 시작한다. 헤파린과 와파린을 이용한 치료는 환자가 2.0~3.0의 International Normal Ratio(INR)를 유지할 때까지 지속한다. 저분자량 헤파린(예 : dalteparin 또는 enoxaparin)은 흔히 와파린과 함께 사용하고 매일 INR을 감시한다. 와파린 사용은 3~6주 동안 보통 지속하게 된다. 
항응고요법과 섬유소용해 요법은 과다출혈을 야기할 수 있다. 또한 응고시간이 치료 범위 내에 유지된다고 하더라도 침습적 치료나 정상적인 응고 반응으로 회복해야 하는 문제들이 발생할 수 있다. 헤파린의 해독제는 protamine sulfate, 와파린의 해독제로는 phytonadione, 비타민K(AquaMEPHYTON, Mephyton)이다. 섬유소용해 요법의 해독제는 응고인자, 신선 냉동 혈장, aminocaproic acid가 있다.

수술 관리
폐색전 치료의 수술적 방법은 색전제거술과 하대정맥 여과 술이다.
색전제거술은 폐혈관으로부터 색전을 외과적으로 제거하는 것이다. 색전제거술은 광범위 폐색전이나 쇼크를 동반한 다발성 폐색전 환자에게 섬유소용해 요법을 할 수 없을 때 적용된다. angioJet와 같은 혈액 덩어리를 기계적으로 없애는 특별한 혈전 제거 카테터는 혈전용해요법과 관계없이 효과적으로 혈액 덩어리를 제거한다. 폐색전에서 색전제거술의 조기 사용의 효과가 평가되고 있다.
하대정맥 여과는 더 이상의 색전 형성을 막는 방법으로 하대정맥에 여과기를 장착한다. 혈액 덩어리 형성의 고위험 환자에게서 증상이 나타나기 전에 여과기를 장착하며 어떤 여과기는 제거가 가능하다. 이들 여과기는 혈전 형성 위험이 감소하였을 때 제거될 수 있고, 아니면 영구적으로 유지할 수도 있다. 여과장치를 가진 환자는 항응고제 사용 동안 재발이나 주요 출혈이 있는 환자, 패혈성 폐색전 환자, 폐색전 제거술을 받은 환자들에게 약물요법을 하는 것보다 덜 위험하다.

저혈압 관리
계획/기대 결과 : 폐색전 환자는 적절한 순환을 유지할 것으로 기대된다. 적절한 순환의 지표는 다음과 같다.
· 정상범위의 맥박과 혈압의 유지
· 최소 30ml/h 이상의 소변 배설량의 유지
· 청색증이 없음

중재 : 저산소혈증에 이용하는 중재 외에 심박출량의 증가와 혈압 유지를 위해서 정맥 내 수액 요법과 약물요법을 한다.
정맥 수액 요법은 혈장량을 회복시키고 쇼크를 예방하기 위해 정질액(crystalloid solution)을 주입한다. 체액 증가로 인해 폐고혈압을 악화시키고 우심부전을 일으킬 수 있으므로, 지속해서 정맥 내 수액 요법을 받는 환자의 심전도와 폐동맥압, 중심정맥압을 모니터링한다. 또한 소변 배설량, 피부 탄력성, 점막 상태 등을 포함하여 수화 상태의 적절성을 모니터한다.
약물 요법은 정맥 요법만으로 심박출량 증진이 효과적이지 않을 때, 심근 수축력을 증진하는 약물로 milrinone과 dobutamine을 투여한다. 약물 투여 중 한 시간마다 환자의 심장 상태를 사정한다. 심장 수축력이 손상되었다면 폐동맥압을 감소시키기 위해 niroprusside와 같은 혈관확장제를 사용할 수 있다.