급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome) 환자 간호

급성 호흡곤란 증후군(Acute Respiratory Distress Syndrome)

1) 병태생리
급성 호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome;ARDS)은 다음의 특성을 동반하는 급성 호흡부전이다.

· 100% 산소 공급에도 불구하고 지속적인 저산소혈증
· 폐 순응도의 감소
· 호흡곤란
· 비심인성 양측성 폐부종
· X선 상 폐 침윤 증가

급성 호흡곤란증후군은 이전에 폐질환이 없었던 환자가 외상으로 인한 급성 폐 손상(acute lung injury;ALI)을 경험한 후에 발생하며, 집중적 중재를 시행하여도 사망률이 높다. 급성 호흡곤란증후군은 성인호흡곤란증후군, 쇼크 폐라고도 한다.

(1) 원인 및 유전적 요인
급성 호흡곤란증후군을 야기하는 급성 폐 손상의 원인에는 폐 조직에 직접적인 손상을 주거나 직접적인 영향을 미치지 않는 원인이 있다. 두부나 척수손상, 뇌졸중, 종양 뇌척수액 압력의 갑작스러운 증가와 같은 심한 신경계 손상은 광범위한 교감 신경성 물질을 생성한다. 전신 혈관이 수축하고 폐순환으로 다양한 혈액이 이동하면서 폐 압력의 증가로 폐 손상을 야기한다. 뇌의 저산소증을 유발하는 문제는 급성 폐 손상을 일으킬 수 있다.
수혈 관련 급성 폐 손상은 염증에 의해 일어난다. 수혈하는 동안 환자는 이종 단백과 항체를 지닌 혈장에 노출되며, 백혈구를 활성화해 단백질을 응고하여 폐로 가게 한다. 응고된 물질은 폐 모세혈관을 손상하고 모세혈관의 누출과 염증을 초래한다.
폐에 직접적인 손상을 주어 급성 호흡곤란증후군을 유발하는 다른 원인은 위 내용물의 흡인으로 기도를 폐색시키거나 부식시키는 것이다. 이러한 직접적인 손상은 제1형 폐포세포를 파괴한다. 손상된 모세혈관은 단백질과 세포 관 혈관 밖 폐 조직으로 새어 나가게 한다. 방사선, 익사 상태 및 독성가스의 흡입은 허파꽈리와 모세혈관 전송을 손상한다. 또한 외상, 패혈증, 익사 및 화상도 트롬보플라스틴(thromboplastin)을 방출시켜 말초혈액에서 섬유소 응괴를 형성하고, 이러한 응괴는 혈소판과 백혈구와 함께 폐로 여과된다. 많은 급성 호흡곤란증후군의 경우, 특히 외상 후에 응괴 생성이 증가하고 섬유소 용해가 감소한다. 그 결과 작은 색전은 폐에 남게 되어 몇몇 환자에게서는 파종성 혈관 내응 고(disseminated intravascular coagulation;DIC)가 나타난다.

(2 발병률/유병률
다른 건강 문제의 일부이고 분류된 질환으로 체계적으로 보고되고 있지 않아, 급성 호흡곤란증후군(ARDS)의 실제 발생률은 알려지지 않았다. 

2) 건강 증진과 유지
급성 호흡곤란 증후군을 예방하기 위한 우선순위는 급성호흡곤란증후군 고위험 환자라는 것을 조기에 인식하는 것이다. 위 내용물을 흡인한 환자는 고위험군이므로, 위관영양 환자와 연하반사 및 구개반사가 손상된 환자를 면밀히 사정하고 감시한다. 손 씻기, 침습적 카테터와 상처 간호를 포함하는 정확한 감염관리 지침을 따른다. 감염관리 지침준수에 대한 중요성을 교육하고 급성 호흡곤란증후군과 관련 건강 문제를 지닌 환자를 주의 깊게 관찰한다.

3) 환자 중심의 협동 간호

(1) 사정
신체 사정과 임상증상
급성 호흡곤란증후군의 위험이 높은 환자의 호흡을 사정하여 과호흡, 청색증, 창백, 늑간이나 흉골 하 퇴행·위축으로 나타나는 호흡 노력의 향상을 확인하고, 발한과 정신 상태의 변화를 기록한다. 급성 호흡곤란증후군의 부종은 처음에는 기도가 아닌 간질 강에서 발생하기 때문에 청진시 비정산 폐 음이 나타나지 않는다. 저혈압, 빠른 맥, 부정맥을 사정하기 위해 적어도 한 시간마다 활력징후를 측정한다.

진단검사
급성 호흡곤란증후군은 동맥혈가스분석 결과의 감소로 진단한다. 허파꽈리 산소 차이가 넓어지는 것은 혈액 단락의 증가를 가져오기 때문에, 환자는 점차 더 높은 농도의 산소가 필요하다. 그러나 급성 호흡곤란증후군 환자는 고농도의 산소에는 잘 반응하지 않고, 삽관과 기계적 환기가 필요하다. 실제 허파꽈리의 산소와 예상 허파꽈리 산소 사이의 큰 차이는 단락 형성을 의미한다. 또한 폐 감염 여부를 판단하기 위해 기관지 내시경과 기관을 통한 흡인으로 수집한 객담을 배양한다.

(2) 중재
급성 호흡곤란증후군 환자는 떄때로 기관내삽관이나 호기말양압(positive end-expiratory pressure;PEEP) 또는 지속성 기도 양압(continuous positive airway pressure;CPAP)으로 기계적 환기한다. 중증도부터 심한 급성 호흡곤란증후군 환자에게 기도압력해제환기(APRV)와 고주파진동 환기법은 산화와 환기를 증가시키는 기계적 환기를 대체하는 방법이다. 적절한 환기와 조직의 산소요구를 감소시키기 위해서 진정과 마비가 필요하다. PEEP의 부작용 중의 하나가 긴장성 기흉이기 때문에 반드시 매시간 폐 음을 사정하고 기도 개방성을 유지하기 위해 필요시 흡인을 시행한다. 가스교환을 증진하게 시키는 데 있어 체위 변경이 중요하나, 정확한 체위에 대해서는 아직 논란의 여지가 많다.

약물과 수액 요법
코르티코스테로이드는 백혈구의 이동과 염증을 감소시키고 모세혈관 막을 안정시키기 때문에 급성 호흡곤란증후군의 치료에 사용한다. 이 약물의 효과는 밝혀지지 않았지만 급성 호흡곤란증후군 말기에 발생하는 섬유화를 최소화하는 것으로 알려져 있다. 미생물이 확인되면 감열을 치료하기 위한 항생제를 사용한다.

영양요법
급성 호흡곤란증후군 환자는 영양실조의 위험이 있는데 이는 호흡근의 기능과 면역반응을 손상한다. 따라서 영양사의 자문이 필요하며 가능한 한 빨리 경관영양이나 비경구영양을 시작한다.

사례관리
급성 호흡곤란증후군 환자의 사례 관리는 매일의 간호보다 급성 호흡곤란증후군 단계에 초점을 둔다. 급성 호흡곤란증후군의 과정과 그 관리는 4단계로 나누어진다.
· 1단계 : 이 단계는 호흡곤란과 빈호흡의 초기 변화가 있다. 조기 증상 완화를 위한 초기 중재로 환자 지지와 산소공급에 중점을 둔다.
· 2단계 : 폐부종이 증가하면서 반점형 침윤이 생긴다. 기계적 환기와 합병증 예방을 위한 중재를 한다.
· 3단계 : 고농도의 산소에 잘 반응하지 않는 저산소혈증을 보인다. 
· 4단계 : 진행성 폐 섬유화가 10일 후 발생한다. 이 단계는 비가역적이고, 때때로 말기 또는 만성적인 급성 호흡곤란증후군이라고 한다. 이 단계에서 생존한 환자는 영구적인 폐 손상을 갖게 된다. 중재는 인공호흡기를 떼는 것(weaning)만 아니라 패혈증, 폐렴, 다발성 장기부전(multiple organ dysfunction syndrome;MODS)을 예방하는 데 중점을 둔다. 이 단계에 있는 환자는 수주에서 수개월 동안 인공호흡기에 의존할 수 있다.