폐렴(pneumonia)환자간호1

폐렴(pneumonia)

 

 

 

1) 병태생리
폐렴(pneumonia)은 폐의 염증 과정에서 폐에 수액이 과다하게 된 상태이다. 염증은 많은 감염성 미생물과 자극성 물질의 흡입에 의해 일어난다. 감염성 폐렴은 환자가 전염원에 노출된 장소에 따라 지역사회 획득성 폐렴(community acquired pneumonia;CAP)과 병원 감염성 폐렴(health care-associated pneumonia;HAP)으로 구분된다. 병원 감염성 폐렴은 지역사회 획득성 폐렴보다 더 항생제에 내성이 있다.
염증은 간질 강, 허파꽈리 또는 세기관지에서 발생한다. 염증은 병원체가 기도 점막에 침투하고 허파꽈리에서 증식하면서 시작된다. 백혈구는 감염 부위로 이동하여 국소적인 모세혈관과 유출로 인해 부종, 삼출을 일으킨다. 이들 액체는 허파꽈리의 내부와 주위에 모이고 허파꽈리 점막은 두꺼워진다. 이에 따라 가스교환이 감소하고 저산소증을 유발한다. 적혈구와 섬유소 또한 허파꽈리로 이동한다. 모세혈관의 누출에 의해 감염원이 폐의 다른 부위로 전파된다. 병원체가 혈류로 이동하는 경우에는 패혈증(sepsis)이 되며, 감염이 가슴막 강을 침범되면 능 흉(empyema)이 발생하게 된다.
염증에 의한 부종과 섬유소(fibrin)가 폐를 경직시켜 순응도를 저하하고 폐활량(vital capacity;VC)을 감소시킨다. 허파꽈리의 허탈(atelectasis)은 그 부위를 통과하는 혈액을 산화하는 폐의 능력을 감소시킨다. 결과적으로 동맥의 산소포화도가 떨어지고, 저산소혈증(hypoxemia)이 발생한다.
폐렴에는 분절이나 폐엽 내 조직의 경화(consolidation)를 동반하는 폐엽 성 폐렴, 기관 주변에 산포되어 나타나는 기관지 폐렴(bronchopneumonia)이 있다. 미생물의 침입 후 폐를 침범하는 정도는 숙주의 방어 능력에 달려있다. 면역기능이 감소한 사람에게는 박테리아가 급속히 증가한다. 이때 병원체가 기관지 벽을 침투하는 농양을 형성하면 조직괴사가 일어난다.

(1) 원인
일반적으로 환자의 면역계가 미생물의 침투에 대항할 수 없을 때 폐렴이 발생한다. 환경, 삽입 장치나 기부, 직원 또는 다른 사람으로부터 병원체가 인체에 침투한다. 폐렴은 박테리아, 바이러스 미코플라스마, 진균류, 리케차, 원충류, 기생충에 의해서 발생할 수 있다. 폐렴의 비감염성 발생 요인은 독성가스, 화학약품, 연기, 음식, 구토물 흡인이다.

(2) 발병률/유병률
성인들 가운데서도 노인, 시설 노인, 입원환자, 인공호흡기에 의존하고 있는 사람들에게서 많이 발생한다. 지역사회 획득성 폐렴은 병원 감염성 폐렴보다 더 흔하고 인플루엔자의 합병증으로 늦가을과 겨울에 발생한다. 병원성 폐렴은 흔한 병원감염이다. 병원성 폐렴의 특정 유형으로 기계환기 관련 폐렴(ventilator-associated pneumonia;VAP)이 있다. 병원에서 감염된 폐렴은 사망률이 2-~50%에 이르다. Pseudomonas aeruginosa와 Acinetobacter, 다른 고위험성 병원체에 감염되거나 이차적 균혈증 환자들에게서 병원성 폐렴의 발병률이 높다.

2) 건강 증진과 유지
폐렴구균 다당류 백신(pneumococcal polysaccharide vaccine;PPV 23) 은 폐렴 원인균 23가지 항원을 포함하고 있다. 폐렴을 예방하는 데 있어서 환자 교육이 중요하다. 특히 65세 이상 노인과 만성질환자들은 23가 폐렴구균 다당류 백신(PPV 23)을 맞도록 한다. 이 백신은 평생 보통 1회 접종하지만, 노인과 만성질환자들은 첫 번째 접종한 지 5년 이후에 1회 추가 접종을 받도록 권고하고 있다. 특히 노인은 종종 인플루엔자 감염 후 폐렴이 발생하므로 모든 사람에게 매년 인플루엔자 백신을 맞도록 한다.
다른 예방 방법으로는 균의 확산을 막기 위해 철저히 손을 씻는 것과 감기와 인플루엔자가 유행하는 시기에 사람이 많은 곳을 피하는 것이다. 감기나 독감을 가지고 있는 환자에게 열이 24시간 이상 나거나 증상이 일주일 이상 지속되는 경우 또는 증상이 악화하는 경우에 의료진을 찾도록 교육한다.
호흡 치료 장비는 오염이 되지 않도록 잘 관리하고 교환한다. 위장관에는 수돗물보다는 멸균된 물을 사용하고 흡인 방지를 위한 주의 사항을 잘 준수하도록 한다.
기계환기 관련 폐렴은 특히 기계적 환기를 위하여 기관 내 삽관을 한 환자들에게서 많이 발생하게 된다. 인공호흡기와 환자의 하부기도를 연결하는 관을 갖는 것이 기계환기 관련 폐렴을 증가시킨다고 할지라도, 세심한 사정과 간호로 폐렴과 관련된 위험성을 낮출 수 있다. ‘인공호흡기 묶음(ventilaor bundle)’으로 알려진 세 가지 간호 행위(Three care actions)는 기계환기 관련 폐렴을 줄이기 위한 방안으로 손 씻기, 구강 간호, 침상 머리 올리기를 포함하고 있다. 기계환기 관련 폐렴을 유발하는 다수의 병원체가 환자의 입에서 기도로 이동하기 때문에 구강 간호는 기계환기 관련 폐렴의 위험을 줄이는 데 매우 중요하다. 기관 내 삽관을 한 환자를 위해 특별히 제작된 구강 간호 세트와 흡인 간호 세트 같은 다양한 상품을 이용할 수 있다. 또한 일부 유형의 기관 내 삽관 튜브는 흡인을 방지하기 위해 성문 하 분비물의 지속적인 흡인이 가능한 별도의 내강을 가지고 있다. 그러나 인공호흡기 관련 폐렴의 성공적인 예방의 핵심은 사정과 구강 간호이다.