폐렴(pneumonia)환자간호2

(1) 폐렴의 사정

병력

폐렴이 의심되는 환자의 병력을 조사할 때 감염의 위험 요인을 고려한다. 환자가 혼돈 상태이거나 심한 호흡곤란이 있을 경우에는 가족으로부터 정보를 수집한다. 연령, 주거환경, 작업장이나 학교 환경, 식이, 운동, 수면, 연하곤란, 비위관 삽입 여부, 흡연과 음주, 과거와 현재의 약물 사용, 약물 중독이나 주사약 사용의 병력에 대해 조사한다. 환자에게 과거에 호흡기질환과 인플루엔자 또는 폐렴에 노출되었는지, 바이러스성 감염이 있었는지 물어본다.
환자가 만성 호흡기질환을 가지고 있을 경우 집에서 호흡 관련 장비를 사용하고 있는지도 묻는다. 또한 언제 마지막으로 인플루엔자나 폐렴구균 예방접종을 했는지 질문한다.

신체 사정과 임상증상
먼저 환자의 전체적인 외모를 관찰한다. 폐렴을 가진 환자는 뺨의 홍조, 지나치게 생기 있는 눈, 불안한 표정을 짓는다. 환자는 흉통과 가슴막의 통증, 근육통, 두통, 오한, 발열, 기침, 빠른맥, 호흡곤란, 빈호흡, 객혈, 객담 등의 증상을 나타낸다. 지속적인 기침으로 인해 가슴근육이 매우 허약해질 수 있다.
호흡 양상과 자세, 호흡 보조 근육의 사용 여부를 관찰한다. 저산소증이 있는 환자는 누운 자세에서 불편해하며 똑바로 앉은 자세에서 양손으로 지탱하고 있다. 기침과 객담의 양, 색, 농도, 냄새를 사정한다.
청진시 악설음(crackles)은 간질 강과 허파꽈리에 액체가 차 있을 때 들린다. 천명(wheezing)은 기도의 염증과 삼출물로 인해서 들린다. 기관지 호흡음은 밀도가 높거나 경화된 부위에서 들린다. 촉각 진탕 음(fremitus)은 폐렴이 있는 영역에서 증가하고 타진 시 둔탁한 소리가 난다. 흡기 시 폐 확장이 감소하거나 불균형이 온다.
활력징후를 측정하고 기본사정 수치와 비교한다. 폐렴 환자는 혈관 확장과 탈수로 인해 체위성 저혈압을 일으킬 수 있다. 빠르고 약한 맥박은 저산소혈증, 탈수, 임박한 쇼크를 암시한다. 부정맥은 심장의 저산소증의 결과로 나타날 수 있다.

심리·사회적 사정
폐렴 환자는 흔히 통증, 피로, 호흡곤란을 호소하며 이에 따라 불안을 느낀다. 환자의 표정과 강직된 얼굴과 어깨 근육을 통해 불안을 사정한다. 환자의 말을 주의 깊게 듣고 천천히 편안하게 접근한다. 기도 폐쇄와 근육의 피로 때문에 호흡곤란이 있는 환자는 문장을 끊어서 말한다. 환자가 심한 호흡곤란이나 호흡 시 불편감을 느낄 경우에는 면담 시간을 짧게 한다.

검사실 검사
객담을 수집하여 그람염색, 배양 및 민감도 검사를 시행한다. 그러나 원인균은 종종 발견되지 않는다. 객담은 기침할 수 있는 환자로부터 객담 수집 용기를 이용하여 쉽게 얻을 수 있다. 증상이 매우 심한 환자는 흡인을 통해 객담을 채취한다. 혈액 배양검사는 병원체가 혈액에 침투했는지 확인하기 위해 수행한다. 
동맥혈가스분석 검사(ABGA)는 동맥의 산소와 이산화탄소 수치의 기준선을 확인하고 필요한 양의 산소를 결정하도록 돕는다. 혈청 전해질, BUN, 크레아티닌 농도를 사정한다. BUN 상승은 탈수를 의심한다. 고나트륨혈증은 고열과 수분 섭취 감소로 인한 탈수로 나타난다.

영상 검사
폐렴에 대한 가장 일반적인 진단 검사로는 흉부 방사선촬영을 지속해서 시행하지만, 증상 밣녀 2일 또는 그 이후에도 변화를 보이지 않을 수 있다. 폐렴은 대개 흉부 X선 촬영에서 밀도가 높게 나타난다. 폐의 분절 폐 또는 양쪽 폐 모두에서 나타날 수 있다.


(2) 폐렴 환자 간호의 계획 및 수행

저산소혈증 관리
계획 : 폐렴 환자는 적절한 산화 상태를 유지한다. 적절한 산소화를 위한 지표는 다음과 같다
 - 산소포화도를 95% 이상 유지한다.
 - 청색증이 없다.
 - 인지적 지남력을 유지한다.

중재 : 산소화 증진을 위한 중재는 만성 기류 제한이 있는 환자의 중재와 유사하다. 우선순위 간호 중재는 산소요법과 환자의 기관지 분비물 제거를 돕는 것이다.
보통 비강 캐뉼러나 마스크를 통해 산소요법을 하지만 이러한 장치로 저산소혈증은 개선되지 않는다. 혼돈을 보이는 환자는 안면 마스크를 착용하려 하지 않을 수 있다.
강화 폐활량계(incentive spirometry)는 폐렴 환자에서 사용하는 기관지 청결의 한 방법이다. 목적은 흡기 시 사용하는 근육의 기능 향상과 무기폐를 예방하는 데 있다. 완전히 숨을 내쉰 후 마우스피스를 입에 물고 길고 천천히 깊은숨을 3~5초 동안 들이쉬도록 지도한다.

기도 폐색
계획 : 폐렴 환자는 기도의 개방성을 유지한다. 그 결과 지표는 다음과 같다.
 - 효율적인 기침을 한다.
 - 창백 또는 청색증이 없다.
 - 청진상 악설음(crackles)과 천명음이(wheezes) 없다.
 - 산소포화도를 95% 이상 유지한다.

중재 : 폐렴 환자의 기도 폐색을 피하기 위한 중재는 COPD나 천식 환자의 중재와 비슷하다. 기침과 심호흡을 2시간 간격으로 하도록 돕는다. 심호흡 촉진과 기침을 자극하기 위해 강화 폐활량계를 사용할 수 있다. 다른 건강 문제로 인해 수분 제한이 요구되지 않는 환자에게는 탈수 예방을 위해 적어도 하루에 2L의 수분을 섭취하도록 격려한다. 적절한 수화는 분비물을 묽게 하고 분비물을 쉽게 제거할 수 있도록 도와준다. 기관지 경련이 있으면 기관지 확장제, 특히 베타 효능제가 처방된다. 

패혈증 예방
계획 : 환자는 미생물에 감염되지 않고 폐렴 이전의 건강 상태를 회복한다. 그 결과 지표는 다음과 같다.
 - 열이 나지 않는다.
 - 혈액이나 객담 배양검사에서 병원균이 나타나지 않는다.
 - 백혈구 수와 감별 계수가 정상 범위이다.

중재 : 폐렴의 효과적인 치료는 감염을 일으킨 미생물을 박멸하는 것이다. 폐렴이 패혈증을 동반했을 때 사망률은 급증한다. 바이러스에 의한 감염을 제외한 모든 종류의 폐렴에 항생제를 사용하여 패혈증을 예방한다. 감염의 심각성, 의심되거나 확인된 미생물, 합병증 위험을 증가시킬 수 있는 환자의 상태 등에 따라 정확한 약물의 종류와 투여 경로가 결정된다.
보통 항생제는 환자의 상태에 따라 합병증이 없는 지역사회 획득성 폐렴 환자의 경우에는 7~10일, 면역억제된 병원성 폐렴 환자의 경우에는 21일까지 사용한다.