흉부외상 환자 간호(폐 좌상, 늑골골절, 기흉, 긴장성 기흉, 혈흉)

흉부외상 Chest Trauma

흉부 외상은 매년 외상으로 인한 사망의 약 25%를 차지한다. 많은 외상 환자가 병원에 도착하기 전에 사망한다. 소수의 흉부 손상 환자만이 개흉술이 필요하며, 대부분의 환자는 기본적인 소생술, 삽관, 흉곽 튜브의 삽입으로 치료할 수 있다. 모든 흉부 손상은 빠른 사정과 생명을 위협하는 상태의 치료를 위해 ABC (airway, breathing, circulation)으로 초기 응급처치를 한다.

1) 폐 좌상
잠재적으로 치명적인 손상인 폐 좌상(pulmonary contusion)은 흔한 흉부 외상이며, 대부분 자동차 사고 시 빠른 감속에 의해 일어난다. 좌상 후 호흡부전은 그 직후보다는 시간이 지남에 따라 점점 나빠진다. 출혈과 부종이 허파꽈리 사이사이에서 일어나며, 폐의 움직임과 가스교환의 면적이 감소 되어, 환자는 저산소혈증에 빠지고 호흡곤란은 나타낸다.
폐 좌상 환자는 처음에는 증상이 없고, 나중에 호흡부전이 발생하며 객혈과 호흡음의 감소, 악설음과 천명음이 있다. 초기 흉부 X선에는 아무런 이상이 없을 수도 있으며 폐엽과 실질에 희미한 혼탁은 수일에 걸쳐 나타난다. 실질에 파괴가 없다면 흔히 치료 없이도 병변이 재흡수 된다.
중재는 환기와 산화의 유지를 포함한다. 중심정맥압(central venous pressure;CVP)을 면밀히 감시하고, 필요시 수분 섭취를 제한한다. 호흡곤란이 심한 환자는 폐를 팽창시키기 위해 호기말양압(PEEP)을 이용한 기계적 환기한다.
좌상을 입은 폐를 환기하기 위해서는 호흡근의 더 큰 노력이 필요하고, 환자는 점차 저산소혈증 상태가 되는 악순환이 발생한다. 이는 환자를 쉽게 지치게 하고, 가스교환을 감소시키며, 더 피로해져 저산소혈증이 악화한다. 또한 실질 손상을 동반한 폐 좌상이 발생할 때 연가 양 흉곽(flat chest)이 되어 흔히 급성 호흡곤란증후군(ARDS)이 발생한다.

2) 늑골 골절
늑골 골절(rib fracture)은 흉벽의 가장 흔한 손상이다. 늑골 골절은 흉벽의 직접적인 둔기 외상으로 발생하며, 늑골에 가해진 직접적인 힘으로 늑골 골절이 되어 뼈의 끝부분이 흉곽 안으로 들어간다. 따라서 폐 좌상이나 기흉은 혈흉과 같은 흉곽 내 손상의 위험이 있다. 
환자는 움직일 때 통증을 느끼고 방어적으로 흉부를 지지한다. 부목고정은 호흡의 깊이와 폐 분비물 제거율을 감소시킨다. 환자가 기존에 폐질환을 가지고 있다면 무기폐와 폐렴의 우리ᅟᅥᆷ이 증가한다. 첫 번째나 두 번째 늑골이 손상되거나, 7개 이상의 늑골 골절, 호기량이 15mL/kg 이하이면 환자는 심한 흉곽 손상이 있으며 예후가 나쁘다.
합병증이 없는 늑골골절은 저절로 유합되기 때문에 특별한 치료는 없다. 보통 흉부를 테이프나 다른 재료로 고정하지 않고 적절한 환기가 유지되도록 하기 위해 통증을 감소시키는 것이 주요 초점이다.

3) 기흉
공기가 흉막강으로 들어오는 모든 흉부 손상은 흉곽 내압을 상승시키고 폐활량을 감소시킨다. 폐허탈의 범위에 따라 중증도가 결정된다. 기흉(pneumothorax)은 흔히 둔기 외상으로 발생하고, 약간의 혈흉을 동반하여, 내과적 처치의 합병증으로서 발생하기도 한다. 기흉은 개방성이거나 폐쇄형이 있다.
환자는 흉막통증, 빈호흡, 피하기종을 보인다. 진단을 위해 초음파나 흉부 X선 촬영을 하고, 공기를 제거하고 폐를 재팽창시키기 위해 흉관을 삽입한다.

4) 긴장성 기흉
급속히 진행하여 생명을 위협하는 둔기 흉부 외상의 합병증인 긴장성 기흉(tension pneumothorax)은 폐나 흉벽에서의 공기누출로 발생한다. 흉강으로 들어간 공기는 이환된 폐 전체의 허탈을 초래한다. 흡기 동안 흉막강 안으로 들어온 공기가 호기 동안 빠져나가지 못한다. 그 결과 공기가 축적되고 혈관을 압박하여 정맥 귀환을 제한한다. 결과적으로 심박출량이 감소한다. 만약 긴장성 기흉을 신속히 발견하여 치료하지 않으면 치명적이다. 원인은 둔기 흉부 외상, 호기말양압(PEEP)을 이용한 기계적 환기, 폐쇄식 흉부배액, 중심정맥카테터의 삽입이다. 

5) 혈흉
혈흉(hemothorax)은 둔기 흉부 외상이나 관통상 후 일어나는 흔한 문제이다. 단순 혈흉은 흉강으로 1,500mL 이하의 혈액 손실이며 광범위 혈흉은 1,500mL 이상의 혈액 손실이다.
출혈은 늑골과 흉골 골절과 함께 발생하는 폐 좌상이나 열상과 같은 폐 조직의 손상에 의해 일어난다. 둔기 흉부 외상에서 광범위 흉강내출혈은 심장이나 대혈관, 늑간동맥에서 시작된다.
신체 사정의 소견은 혈흉의 크기에 따라 다양하다. 혈흉이 적으면 무증상이며 혈흉이 많으면 호흡곤란을 나타낸다. 또한 청진시 호흡음도 감소하고 이환된 쪽을 타진하면 둔 탁음이 난다. 흉막강 안에 혈액은 흉부 X선에서 볼 수 있고, 흉강천자(thoracentesis)에 의해 확인된다.
중재는 폐 기능을 정상화하고 감염을 예방하기 위해 흉막강 내 혈액을 제거하는 데 초점을 둔다. 흉막강을 비우기 위해서 안쪽과 뒤쪽에 흉관을 삽입하고, 주의 깊게 흉관 배액을 감시한다. 치료 효과를 확인하기 위해 주기적으로 흉부 X선을 평가한다.
흉부에 1,500~2,000mL의 초기 혈액 상실이 있거나 3시간 동안 시간당 200mL 정도의 계속되는 출혈이 있으면, 개흉술을 한다. 활력징후, 혈액 손실량, 섭취량과 배설량을 감시한다. 흉관에 대한 환자의 반응을 사정하고 정맥으로 수액과 혈액을 주입한다. 필요시 흉부배액(chest drainage)으로 소실된 혈액의 자가수혈을 고려한다.