심혈관계 질병 1-심부전(Heart failure)

유럽에서는 70세 이상 환자에서 입원 원인의 10% 이상을 차지하고, 미국에서는 약 5백만 명의 사람들이 심부전 증상을 가지고 있다고 추정된다. 65세 이상 100명 중 1명이 심부전으로 진단되고 있고 매년 55만 명이 새롭게 진단되고 있다. 오늘날 심부전은 65세 이상에서 가장 흔한 입원의 원인이 되고 있으며 전체 입원율의 10% 정도가 이에 해당한다. 의학의 발전으로 전체 생존율이 높아지고 있지만 심부전의 발병은 꾸준히 증가하고 있다.

정의 
심부전은 하나의 질병이라기보다는 다양한 원인 질환에 의해 발생하는 심장 기능장애에 따른 증상을 동반하는 임상증공유 말한다. 임상적으로는 심근의 수축 기능이나 이완 기능의 장애로 인해 운동 시 호흡곤란, 기좌호흡(좌위호흡) 및 부종, 경 정맥(목정맥)압의 상승 등과 같은 울혈 증상과 피로, 운동 능력의 저하 등 심박출량 저하에 따른 증상을 동반하면서 심비대, 제3 심음의 청진과 같은 심장 기능 이상의 소견을 보인다.

원인
• 기계적 이상 : 고혈압(Hypertension), 심장판막질환, 심낭염(endocarditis) 등
• 심근 이상: 노화, 심근염, 당뇨병(Diabetes mellitus), 술의 독성, 허혈성 관상동맥질환, COPD(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 등
• 심장 전도 장애: 무수축, 심방 혹은 심실세동, 심한 빠른맥 혹은 느린맥, 방실전도장애

 

심부전의 병인

원인
수축기능 이상 (수축력 감소)	- 근육량 감소 (예 : 심근경색) - 심근병증 - 심실비대 - 압력과부하 (전신 또는 폐 고혈압, 대동맥 또는 폐동맥판 협착증) - 부피과부하 ( 판막의 역류, 고박출 상태)
이완기능 이상 (심실충만기능 제한)	- 심실경화 - 심실비대 (비대성 심근병증) - 침윤성 심근질환(아밀로이드증, 심내막심근섬유증) - 심근허혈증과 경색 - 승모판막 및 삼첨판막 협착증

 

병태생리
심부전은 고정된 이상 양상을 나타내기보다는 심근의 기능이 점진적으로 변화하여 심장 외에 신장(콩팥), 폐, 간, 자율신경계, 면역체계 및 혈관의 내피세포까지 영향을 미치는 전신질환으로 점차 진행하고, 결국에는 심부전의 악화나(급사) 등으로 이어지기도 한다. 심근 기능 이상으로 인한 혈압 과 심박출량의 저하를 보상하기 위해 여러 가전이 이용되며 교감신경계, renin-angiotensin계 등 호르몬의 활성화뿐만 아니라 심실의 확장, 재성형 과정 등이 관여한다. 그러나 이러한 보상 기전은 일시적인 혈압이나 심박출량의 유지에는 영향을 미칠 수 있으나 장기적으로는 심부전이 진행된다. 

심부전은 뉴욕심장학회(New York Heart Association, NYHA)가 제시한 분류 방법에 따라
4단계(DASS I, I, II, IV)로 나뉜다. 이 분류는 조금 힘든 활동을 하는 동안 경험하는 증상들을 바탕으로 한다. 단계 I(Class D는 전혀 증상이 없는 상태, 단계 II는 심부전 증상이 미약하거나 보통으로 있는 경우, 단계 1은 보통 정도에서 심한 정도, 단계 IV는 중증의 심부전을 말한다.

 

심부전의 기능성 분류

구분	증상의 정도
Class 1	무증상으로 정상적인 신체활동으로는 호흡곤란, 피곤함, 심계항진을 일으키지 않는다.
Class 2	정상적인 신체활동으로 호흡곤란, 피곤함, 심계항진을 일으킬 수 있다. (예 : 계단으로 두 층을 걸어 올라가기, 9홀의 골프치기)
Class 3	약간의 움직임에도 증상이 나타난다. (예 : 집안을 걸어 다니거나 층계를 반층 정도 올라갔을 때)
Class 4	불편감 없이 신체활동을 하는 것이 불가능한 심질환 보유 환자 그냥 앉아 있거나 누워 있어도 호흡이 가쁘고 피곤하며 지친다.

 

 

급성심부전과 만성심부전의 비교

	급성심부전	만성심부전
발병	갑작스럽다, 수시간~수일	수주~수개월
원인	급성관상동맥 폐색, 폐색전증, 악성고혈압, 급성중독성 심근염	만성고혈압, 심근섬유화, 만성판막질환, 만성폐질환, 만성적인 심한 빈혈
병리 기전	갑작스러운 발병으로 대상기전이 발생되지 못하여 뇌, 신장의 급성 허혈성 변화가 발생 > 사망 혹은 부분적인 불완전한 회복 > 급성심부전	대상기전으로 심장확장, 심장비대, 빈맥이 발생하여 혈액박출기능이 강화되지만 장기화되면 대상부전으로 만성부종과 정맥울혈이 발생> 급격히 악화 > 만성심부전

 

좌심부전 Left heart failure
정의
좌심부전은 좌심실의 혈액을 대동맥으로 박출시키지 못하는 상태로 가장 흔하다.

원인
관상동맥 폐색에 의한 허혈 심질환, 전신 고혈압, 대동맥판막질환, 승모판 폐쇄부전, 선천성 심장질환이 있다.

병리적 기전 및 증상
좌심실 기능이 미약하면 초기에는 보상 기전으로 잦은맥박과 좌심실 확장으로 심박출량이 증가하지만 지나면 보상 기전은 효과가 없어지고 좌심실 기능은 더욱 악화한다. 그 결과 심박출량이 감소하고 좌심실 혈액이 과다하게 충만하며 이로 인한 여러 가지 상태가 발생한다.

 

우심부전 Right heart failure
정의
우심부전은 우심실의 혈액을 폐동맥으로 완전히 박출시키지 못하는 상태를 말한다.

원인
폐순환 폐색을 일으키는 우심방 밖의 질환, 폐질환, 심장판막질환, 특히 승모판 협착증(mitral valve stenosis) 선천성 심질환(congenital heart disease), 좌심부전의 합병증이 우심부전의 원인이다.

병리적 기전 및 증상
우심부전도 좌심부전과 마찬가지로 초기에는 보상 기전으로 우심방의 기능이 보완되지만 더욱 악화하는 보상 부전이 일어난다. 그 결과 폐로 유입되는 혈액량이 부족하여 좌심실로 유입되는 혈액량이 적어지고 결국 심박출량이 줄어든다. 반면에 폐로 유입되지 못한 혈액은 전신의 각 조직에 정체되어 부종이 나타난다.

진단 및 검사
1. 흉부 방사선검사 Chest X-ray
심장의 크기, 모양과 함께 폐의 비정상적인 모습을 보여준다. 만일 심부전이 존재한다면 전형적으로 심장이 비대해 있으면서 폐에 물이 찬 모습이 나타날 수도 있다.

2. 심전도 Electrocardiogram, ECG
원인 질환에 따라 좌심실 또는 우심실 비대가 관찰되거나 좌심방 또는 우심방 비대를 나타낸다. 그 밖에도 부정맥이 관찰될 수 있다.

3. 심장초음파 Echo cardiogram
심장의 구조나 기능을 평가하는 데 가장 유익한 검사로 도플러 심초음파는 혈류의 변화를 평가할 수 있다. 심실 확장과 기능 저하가 심부전에서 가장 흔하고, 예후와 밀접한 관련이 있는 심실 기능을 추적, 관찰하는 데 매우 유용하다.