심혈관계 질병 2-허혈성 심질환(협심증, 심근경색), 류마티스성 심질환, 판막성 심질환

<허혈 심질환 Ischemic Heart Disease, IHD>

 

정의
관상동맥의 협착 혹은 폐색으로 심장근육에 산소의 공급과 수요의 불균형이 생기는 사태로, 협심증과 심근경색증이 대표적이다.

원인
관상동맥질환(동맥경화증, 동맥염, 경련 등), 심장동맥 이외의 질환(대동맥염, 판막질환, 심한 빈혈 등) 등 두 가지가 있으나, 대부분이 관상동맥질환, 특히 관상동맥경화증에 의한 것이다.

협심증 Angina Pectoris, AP
정의
협심증은 심장근육의 혈류 공급부족에 의한 것으로 주로 활동 중 가슴 통증과 발작을 주 증상으로 하는 증후군이다.

증상
협심증의 특징적인 증상은 흉통(가슴 통증, chest pain)이다. 흉통은 가슴 중앙부위에 격심하게 쥐어짜는 듯한 양상을 보이며, 목이나 어깨, 왼쪽 팔 또는 복부로 뻗어 나가기도 한다. 흉통은 운동, 스트레스, 성관계, 과식 등 심장이 일을 많이 해야 하는 경우에 더 많이 나타나면 대개 3~5분 정도 지속된다.

종류
협심증에는 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 변이형 협심증 등의 종류가 있다.
안정형 협심증은 운동, 식사, 감정적 스트레스 등으로 심장이 일을 많이 할 때 등등이 생기고, 휴식을 취하거나 나이트로글리세린을 투여하면 사라진다. 불안정형 협심증은 최근 생긴 협심증으로 흉통이 심하거나 빈번할 때, 안정형 협심증 환자의 흉통이 더 심해지거나 또는 빈번해지거나 통증 기간이 길어질 때, 그리고 전보다 더 적은 운동에도 흉통이 생길 때 안정 시에도 흉통이 생기는 협심증을 말한다. 변이형 협심증은 운동이나 스트레스에 연관되지 않고 안정 시 주로 새벽에 증상이 생기는 협심증으로, 관상동맥의 국소적 경련에 의해 발생하는 것으로 알려져 있으며, 경련이 풀리지 않으면 급성심근경색이나 급사를 일으킬 수도 있다.

심근경색 Myocardial Infarction, MI
정의
죽종이나 혈전증에 의한 관상동맥의 폐색으로 심장근육에 혈액 공급이 차단되어 심근이 괴사 상태를 말한다.

원인
급성은 죽종, 혈전증에 의한 관상동맥의 급성 폐색, 만성은 관상동맥의 협착으로 발생한다. 위험인자로는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연, 스트레스, 비만 등이 있다.

병리적 기전 및 증상
관상동맥이 갑자기 폐색되면 산소공급이 차단되어 심근 괴사가 갑자기 진행되고 심장 기능의 장애 또는 정지로 갑자기 사망할 수 있다. 만약 관상동맥이 점진적으로 좁아지면 점진적인 심부전이 발생한다.

심근경색에서는 경색 후 시간 경과에 따라 심근조직의 변화가 다양하게 나타난다.

경색 발생 후 경과시간	심근조직의 변화
0~8시간	정상과 같다
8~24시간	약간의 변화, 즉 울혈, 근섬유 사이에 백혈구 침윤, 세포질의 경한 정도의 손상, 근섬유의 경한 정도의 분리현상, 연한색의 반무늬 형성
24시간~3일	죽은 근섬유는 횡문과 핵이 없어지고 창맥하며 노란색을 띤다. 세포질은 유리는 분홍색, 죽은 모세혈관 울혈, 다형핵 백혈구와 대식세포의 침윤이 증가
3~10일	치유 시작. 죽은 근섬유 가장자리 주위가 울혈되고 육아조직이 보이며 근섬유가 파괴되어 흡수되기 시작함. 다형핵 백혈구는 아직 남아 있다.
10일 이상	치유가 계속 진행. 육아조직이 더 넓어지고 분홍색을 띠며 죽은 근섬유의 흡수가 계속 진행된다.
수주~수개월	반흔조직으로 흰색의 섬유조직 형성, 완전 치유된다.

합병증
심근경색 후 시간이 지남에 따라 다양하게 합병증이 발생한다.

시간		합병증
수분~수 시간	부정맥 심인성 쇼크 혈전증	심실세동, His bundle과 그 분지의 전도차단으로 심실리듬이 느려지고, 심실수축의 균형이 파괴되어 심박출량이 감소하여 사망의 원인이 된다. 부정맥과 심인성 쇼크는 급성심부전의 원인으로 치명적일 수 있다. 심내막, 심방에 혈전이 생기면 전신색전증이 된다. 환자가 장기간 침상안정하면 정맥정체로 인해 폐색전증이 진행되어 치명적일 수 있다.
3~14일	심장파열 급성심낭염	심장파열은 심장벽 전체의 경색과 경색된 심근섬유에 치유가 시작되기 전 다형핵 백혈구 활동이 비정상적으로 증가하여 죽은 근섬유가 연화되는 심근연화증이 원인이다.
수 주	만성심부전	섬유화가 시작될 때에 발생되며 협심증은 있을 수도 없을 수도 있다.
수 개월	심장동맥류	얇은 섬유성 반흔조직이 점진적으로 잡아 당겨져서 형성된다.

진단검사
효소 검사와 심전도가 유용하다 심근이 괴사하면 많은 효소가 방출되므로 CPK, LDH, SGOT가 상승하고, 심전도에서는 ST분절의 상승, T파 역전, Q파의 진폭이 증가한다.

 

<류머티즘성 심장질환 Rheumatic Heart Disease

정의
류머티즘성 심장질환은 류머티즘성 열(rheumatic fever)로 인해 심장판막에 손상이 된 상태를 말한다.

류머티즘열 Rheumatic fever
정의 
용혈성 연쇄상구균에 의해 목 주변에 염증이 일어나는 인후염(sore throat)으로부터 시작하여 점차 체내의 결합 조직, 특히 심장, 관절, 피하조직, 중추신경계를 침범하는 염증성 질환이다. 나이와 관계없이 발생하지만, 주로 5~15세에 일어나서 손상된 심장이 평생 지속된다.

원인
A군 b-용혈성 연쇄상구균의 직접 침입, 자가면역질환, 유전이 원인이다.

증상
관절염(62~85%), 심 염, 피하결절, 유연성 홍반, 무도 증과 같은 대증상과 발열, 관절통(관절의 부기, 발적, 압통은 없다), 코 출혈, 복통과 같은 소 증상도 있다.
류머티즘열은 인체에 많은 영향을 미치지만, 이는 penicillin의 투여로 치유된다. 그러나 재발이 잦으므로 검사에서 세균이 발견되지 않아도 얼마 동안은 penicillin을 투여하는 것이 권장된다.

 

<판막성 심장질환 Valvular Heart disease>

정의
판막성 심장질환은 심장의 판막변형으로 인해 심장 증상과 그 밖의 여러 증상을 일으키는 질환을 말한다. 승모판막 협착증 및 폐쇄부전증, 대동맥판막 협착증 및 폐쇄부전증, 삼첨판막 협착증 및 폐쇄부전증이 있다. 이 중 승모판막 협착증이 가장 흔하다.

승모판막 협착증 mitral stenosis
정의
승모판막의 협착으로 좌심방 혈액이 좌심실로 완전히 유입되지 못하는 상태로 류머티즘열을 앓은 후나 이 영양성 석회 침착이 원인이다.

병리적 기전 및 증상
용혈성 연쇄상구균이 승모판막에 침입하여 염증을 일으키면 승모판막이 유착되고 승모 근육의 축이 단축되거나 비대 되어 승모판막의 구가 협착된다. 그 결과 좌심방에 있는 혈액이 좌심실로 잘 유입되지 못하므로 좌심실에는 혈액이 부족하여 심박출량이 감소하고 이와 반대로 좌심방에는 좌심실로 유입되지 못한 혈액이 남게 되어 이를 감당하기 위해 좌심방 확장과 비대가 발생한다.

승모판 폐쇄부전증 mitral insufficiency or regurgitation
정의
승모판막의 변형으로 좌심방 혈액이 좌심실로 유입된 후 승모판막이 완전히 닫히지 않아 좌심실 혈액이 좌심방으로 역류하는 상태로 류머티즘열을 앓거나 이 영양성 석회 침착으로 인해 발생한다.

병리적 기전 및 증상
용혈성 연쇄상구균 침입으로 인한 승모판막 염증으로 승모판막 염 유착, 승모 근육 축의 단축 및 비대가 발생하면 좌심방 혈액이 좌심실로 유입된 후 승모판막이 완전히 닫히지 않기 때문에 유입된 혈액이 다시 좌심방으로 역류한다. 그 결과 좌심방은 혈액이 과다하게 충만하고 좌심실에는 혈액이 부족해진다.
승모판막질환이 장기간 지속되면 심방세동, 감염성 심내막염이 합병증으로 발생하는데, 특히 심방세동은 심방 부속기관에 혈전을 형성하여 전신성 색전증을 일으킨다.