분만 합병증(조기진통1)

진통과 분만 시 합병증은 주산기 사망률과 이환율을 증가시킨다. 어떤 합병증은 산전 기간에 고위험 임신으로 확인되어 예견할 수 있지만 그렇지 못하는 경우도 있다. 여성과 가족 그리고 의료진은 좋지 않은 결과에 대하여 참담한 느낌이 들게 된다. 간호사는 이러한 감정을 인식함으로써 효과적인 지지를 제공할 수 있다. 정상분만 과정에서 벗어나는 것을 예방하고 합병증 발생을 최소화하고, 합병증 발생 시 적절한 간호 중재를 제공하기 위하여 간호사는 정상분만 과정을 이해하여야 한다.
간호사와 산과 의료팀은 합병증이 있는 분만 여성, 태아, 그리고 가족을 대상으로 잘 조화된 능숙함과 세심한 주의로 그들의 지식과 기술을 사용함으로써 최적의 간호를 제공할 수 있다. 이 장에서는 조산, 난산, 그리고 산과적 응급상황에 발생하는 문제에 초점을 두었다.


조기 진통과 분만
조기 진통(preterm labor)은 임신 20주에서 37주 사이에 자궁경부의 변화와 자궁수축이 일어나는 것이다.
조산(preterm birth)이란, 임신 37주 이전에 일어나는 출산을 의미한다. 영아 사망률 33% 이상이 조산과 관련이 있다. 2008년 미국 내 모든 인종의 조기 분만율은 12.3%로 1990년 이후 20% 증가하였다. 미국에서 전체 조기분만의 약 75%가 재태기간이 34주에서 36주 사이의 후기 조산아로 알려져 있다. 1990년 이후 조기 분만율의 꾸준한 증가는 후기 조산아 출산율은 25% 증가하였다. 후기 조산아의 경우 정상분만에 비해 조기 사망이나 장기간의 건강 문제 발생률이 증가하였다. 비록 후기 조산아가 심각한 건강 문제를 경험하기는 하지만 대부분의 영아사망률과 심각한 이환율은 재태기간이 32주 이전에 태어난 전체 영아의 16%에서 발생한다. 초 조산율(very preterm birth rate)은 1981년 1.81%로부터 조금씩 증가하여 현재는 거의 2%에 이르고 있다.

조산과 저 체중이 출생
조산(preterm birth) 또는 미숙(prematurity)과 저체중아 출산(low birth weight)은 그 의미가 확연히 다르지만 비슷하게 사용되기도 한다. 조기 출산은 체중과 관계없이 37주 이전의 재태기간을 언급한 것이 고, 저체중아(low birth weight)는 출생 당시 체중이 2,500g 이하를 말한다. 저체중아 출생은 조산보다 측정이 훨씬 쉽기 때문에 많은 저서에서 저체중아 출생을 조산으로 대치하여 사용하고 있다. 그러나 조산은 재태 기간이 짧아 신체 기관의 미성숙과 관련이 있기 때문에 좀 더 심각한 건강 상태를 내포한다. 저체중아는 조산아일 수도 있지만 항상 그런 것은 아니다. 저체중아는 조산뿐만 아니라 출산 시기와 상관없이 자궁 내 성장지연으로도 기인 할 수 있다. 임신성 고혈압이 있거나 영양상태가 나쁜 경우 자궁 태반 관류의 저해로 인하여 자궁 내 성장지연을 초래함으로써 만삭 시에 저체중아를 출산하기도 한다. 그러나 조산으로 태어난 영아는 출생 당시 2,500g보다 많이 나간다. 임신일 추정 방법의 발전 덕분에 재태기간과 관련된 결과는 출생 시 체중과 관련된 결과와 구별될 수 있게 되었다.
조산은 자연적인 조산과 지정된 조산으로 나누어진다. 자연적인 조산은 진통 과정의 조기 시작으로 인해 발생하며, 미국 내 전체 조산율의 75%에 이른다. 양막 파열이 없는 조기 진통, 만삭 전 조기 양막파수(preterm PROM), 자궁 경부기능부전 또는 양막염 등의 상태로 인해 조산이 발생한다.
지정된 조산은 임신의 지속과 관련된 산모 및 태아의 위험을 해결하기 위한 수단으로 발생한다. 미국 내 전체 조산의 25%는 지정된 조산으로 산모, 태아 또는 양측 모두에게 영향을 미치는 의학적 또는 산과적 문제로 인해 발생한다. 지정된 조산의 증가는 후기 조산의 최근을 큰 증가를 설명한다.

조기 진통과 조산의 예측
조기 진통(preterm labor)과 조산(preterm birth)과 관련된 가장 흔한 위험 요인은 조산 과거력, 최근의 다태 임신, 자궁경부 또는 자궁 기형, 임신 첫 3개월 후의 출혈과 낮거나 높은 산모 체질량 지수(BMI)이다. 비백인 여성 낮은 사회경제 수준과 교육 수준, 만성적인 스트레스를 동반한 삶, 배우자 폭력, 사회적 지지의 부재, 흡연, 약물 남용 그리고 육체적 노동 등도 역시 위험 요인으로 정의되어 왔다. 간호 연구가들은 조산을 경험한 흑인 여성에게 임신 28주에 측정한 스트레스 수준이 만삭의 임산부보다 더 높다는 것을 발견하였다. 조산 위험은 유전적으로 관계가 있는 것으로 나타났다. 조산으로 출생하였거나 조산을 한 경험이 있는 여성의 친척에게서 자연적인 조산의 위험성이 증가하는 것으로 나타났다. 
연구가들은 어떤 여성이 조기분만을 하게 되는지를 규명하기 위해 다양한 위험점수산정 체계를 개발해 왔다 다. 미국에서는 위험 요인 사정 도구들이 조산을 감소시키는 효과를 가져오지 못했으며 조산을 경험한 여성의 50%에서 조산의 위험 요인을 규명하지 못하였다. 조산 관련 교육은 임신 초기에 시행하는 것도 중요하지만 임신 전 여성을 대상으로 시행하는 것도 중요하다. 조산 예방을 위한 노력에 모든 여성을 포함하기 전에는 광범위한 대상자들의 조산을 감소시키기는 쉽지 않다.

생화학적 지표
Fetal FIbronectin은 미국 내에서 조기 진통을 위한 진단 검사 방법으로 광범위하게 연구되고 논의되고 있다. 태아기에 생성되며, 혈장 내에서 발견되는 당단백 (glycoprotein)이다. 검사는 speculum 검사를 실시하는 동안 면봉으로 여성의 질의 분비물을 채취한다. Fetal FIbronectin은 임신 초기와 말기에 자궁경부에 나타난다.
임신 2기 말이나 3기 초의 fetal fbronectin의 존재는 자연적인 조기 진통의 원인 중 하나인 태반 감염과 관련되어 있다. Petal FIbronectin의 존재는 조산의 예측인 자로서 매우 예민한 것을 아니지만 35주 이전에 fetal FI-bronectin의 양성은 25% 조산을 예측한다. 전사의 민감성은 임신 초기일수록 우수하다. 한 연구 결과에서 22주에서 24주에 시행된 fetal fibronectin 검사를 통해 28주 이전에 발생하는 조산의 65%를 예측하였다. 흔히 검사는 조기 진통이 음성 결과를 가진 여성에게 나타날 개 연성이 낮기 때문에 조기 진통하지 않을 것을 예측하는 데 용이하다. 임부에게 있어 fetal fibronectin 검사의 활용은 조산 위험이 낮은 여성의 검진하는 데는 추천되지 않는다.

경부 내 길이
임박한 조기 진통을 예견할 수 있는 다른 방법은 경부 내 길이(endo cervical length)다. 자궁 수축 이전에 내 경부길이의 변화가 일어나므로, 경부 측정은 진통 과정의 시작으로 정의된다. 그러나 조기 정부 소실은 수 주에 걸쳐 일어나기 때문에 내진이나 초음파를 통한 경부 검사로 임박한 조산을 예측하기가 매우 어렵다.